看病貴，看病難，一直都是焦點話題。從4月8日起，在北京上醫院看病的病人都會發現掛號費診療費取消了，多了一個醫事服務費，而且藥價、檢查費都有了變化。因為4月8日起，北京市醫藥分開綜合改革正式實施，參加的有3600多家醫院，包括所有在京的公立醫療機構，還有政府購買服務、城鄉基本醫療保險定點的社會辦醫機構，可以說涉及了北京絕大多數的醫院。

北京的醫改根據什么改？為什么改？

這次醫改變化最大的就是藥的價格。藥，醫院買進來多少錢，就要賣給患者多少錢，全面取消醫院給藥品的加成。而在此前，自50年代開始，一直是以藥養醫。在我國，公立醫院的運營主要靠三部分的收入：藥品加成、財政補助、以及服務收費。當時財政補助不到位，醫療服務收費也很低，公立醫院在賣出藥品時都要在進價的基礎上，加價百分之十五，這15%的藥品加成就成了醫院運營的主要支柱。

以藥養醫，患者負擔重，在某種程度上也影響了部分醫生提高技術的積極性。

顯而易見，“以藥養醫”必須破除。5年前，2012年，北京市在朝陽、友誼、天壇、同仁和積水潭5家三級甲等醫院，開展醫藥分開試點，取消15%的藥品加成，首先就是要理順幾十年的固有利益分配機制。

朝陽醫院加大醫藥成本管控，查處大處方。剛開始每天都要篩處方，同時定期張榜公布大處方并且公開點評。現在還實現了“處方前置審核”。用藥過多、開藥周期過長、藥和藥之間互相抵觸，這些用藥常見問題，通過信息化系統立刻就會被自動攔截，接下來藥師進行人工審核，審不過，處方就開不出來。

對朝陽醫院來說，經過五年的改革試點，門診次均藥費下降了21%，住院次均藥費下降了36%。

五年下來，五家試點醫院的藥占比從2012年的43%下降到2016年的33%，降幅達到了10%。

根據新的制度設計，藥品提成收入這個大頭被堵死，醫院怎么實現收支平衡，繼續辦下去呢？

試點醫院開始實行，增收醫事服務費，以門診為例，醫事服務費按醫師職級確定，試點醫院普通門診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元、知名專家門診100元。這筆費用北京醫保定額支付每人每次40元。其中部分醫事服務費會算入醫務工作者的績效，促進以藥養醫向以技養醫轉變。

在醫生們看來，醫事服務費的提高，體現出了對醫生勞動價值的尊重。

醫生沒意見，那取消加成、掛號和診療費，增設醫事服務費，這取消一增設的平移，能不能實現醫院收支的基本平衡，以及患者負擔不加重呢？在設計者看來，取消藥品加成，增設醫事服務費不僅要實現醫院、醫生和患者三方利益的均衡，更主要的是，不同醫院、不同醫生要繳納不同的醫事服務費，這種價格的杠桿還要有助于分級診療。

“以藥養醫”的頑癥滋生出了“以藥腐醫”亂象，也瓦解了醫患間的信任關系，顯然要治這個頑癥就得從取消藥品加成開始。這個“病”不好治，會觸動方方面面的利益，但是也并非不能治。有了五年試點經驗的積累，北京市從4月8號開始正式推行新醫改：取消藥品加成，取消掛號費、診療費，增設醫事服務費。除此之外，還對435項基本醫療服務的價格進行了調整，這些價格有升有降。一個原則就是，基本以物為主的項目降，以人的技術和服務為主的費用升。

看病貴，還有一個主要的開支就是大型醫療器械貴，此次價格改革選擇的435個項目中，大型醫用設備檢查項目價格降了下來，比如頭部CT從180元降到135元，核磁共振從850元降到400至600元。

和物有關的項目價格降了下來，與人有關的卻升了上去

這是因為此前，醫和藥卻長期處于倒掛的現象。此前做個闌尾炎手術收費234元，就需要4-5名醫護人員忙活一個小時，這就有了拿手術刀不如拿剃頭刀的說法。

這次改革，中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值、技術風險大的項目價格就被提了上去，前面提到的，闌尾切除術從234元調整為560元。這些項目收費的提升，在醫務工作者看來，是對自己價值的肯定。

取消藥品加成、增設醫事服務費，醫療項目價格有升有降，那患者看病到底是比以前貴了還是便宜了？據北京市衛計委介紹，根據測算，調整后患者費用總體負擔水平沒有增加，就單個患者而言，可能會因為病情不同而有不同影響。

根據現在的價格體系，對于以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，就醫費用會下降。若診療過程中以技術勞務治療項目為主，診療費用會增加。

從兩天的情況看，北京的公立醫院總體來說實現了向新醫改政策的平穩過渡。治療多年沉疴，不能不下猛藥，也不能不倍加謹慎，要平衡好醫院、醫護人員和患者等各相關方的利益。這也是為什么北京花了五年時間才磨出了這把“手術刀”、這道“加減法”。有些費用升了，有些費用降了，調的不只是價格，更重要的是要通過價格調整帶動整個醫療體系的結構性變化，引導醫院轉變運行機制，通過改革，讓百姓看病不覺貴、求醫不再難，也讓醫院、醫生“順氣兒”不憋屈。北京的新醫改方案未必放之全國都合適，但從以藥養醫、以材養醫，轉變為以技術養醫、以服務養醫的思路卻代表了醫改的方向。