北京時間3月25日凌晨3點(美國當地時間3月24日15點)，特朗普政府遭遇今年年初上臺以來的最大挫折。在共和黨人占據多數的國會中，共和黨人廢除奧巴馬醫療的計劃再次受到重挫。特朗普政府力推的醫療改革法案，也就是《美國醫療法案》(American Health Care Act，AHCA)，因為眾多共和黨議員倒戈，法規草案距離通過預計尚缺10～15張支持選票。因此，除非法案本身接受重大修改，否則絕無可能獲得218票的立法院支持票數，共和黨領袖被迫取消原定于周五舉行的投票。眾議院議長，共和黨人保羅·萊恩對此發出哀嘆：“在可預見的未來，我們將被迫繼續忍受奧巴馬醫療。”

有關奧巴馬醫療的爭論從2010年該法案被奧巴馬總統簽署以來就從未停息。支持者將其稱為美國迄今為止最偉大的公共政策，該法案成功地將超過1000萬人納入醫療保險的覆蓋;反對者將該法案視為政府權力無序擴張的典型，他們認為為確保小眾的“公平”終會犧牲美國整體經濟效率，“全民醫保”和“政府接管醫療”將使多數中產階級不堪重負，因此主張立即全面廢除奧巴馬醫療。在圍繞醫療改革的持續爭論中，美國醫療費用繼續攀升，醫療保險價格以每年30%的速度猛增，高價藥物丑聞層出不窮，衛生領域的壟斷和整合趨勢似乎無法避免。在如此的危機中，本次共和黨強力推動的美國式衛生體制改革的失敗，將共和黨黨內的分裂暴露在世人面前，本次事件應該能夠為其他國家的決策者提供一些啟示。

啟示一：世上沒有免費的午餐

任何醫療改革必須面臨艱難的抉擇。政治家在面對選民時樂于做出不切實際的承諾，哪怕最后根本無法兌現。奧巴馬當初在推動奧巴馬醫療時向選民保證，在該法案下大多數人將能夠繼續在原來的醫生處接受治療。結果數年后，政府鼓勵使用“窄網絡”保險控制價格，病人只能在有限的幾個醫療服務商處接受治療，這也成為政敵們攻擊奧巴馬醫療的實證之一。特朗普在競選時莊嚴承諾，他的醫療法案將取消強迫個人投保的規定，但是仍然將保存法案中受人歡迎的部分，比如年輕人可以享有父母醫療保險福利的規定。這些違背基本經濟學常識的不負責任的言論在現實層面造成了非常惡劣的結果。

醫療改革的方案如同使用有限的材料打造一個社會保護傘，覆蓋的范圍擴大會帶來覆蓋力度的減少，也就是醫療福利的削減。強制保險公司必須提供基本醫療服務會造成保險價格的攀升，引起健康人棄保。即使最高法院支持使用經濟手段強迫健康人購買保險，如同火箭般上升的醫療費用會導致政治上的危機。因此，醫療改革在初始階段就應該有周密的計劃，明確哪些領域是可以承受失去的政治風險，而哪些領域是必須保證的根本利益所在。以奧巴馬醫療為例，立法時的指向性非常明顯，也就是保證低收入人群的醫療可及性，因此，健康的年輕人群和多數中產階級需要做出犧牲。民主黨認為，這樣的利益交換對他們是有利的。反觀此次共和黨的立法失敗，議員和行政長官為了迎合選民，在承諾減稅同時拒絕大幅度減少醫療福利覆蓋力度，因此，會在國會預算辦公室的負面報告公布后不知所措，接下來處處受制于人。

啟示二：醫改要先凝聚共識

這次共和黨醫療法案的失敗是黨內理念分歧的必然結果。盡管國會共和黨占據多數席位，但是特朗普版本的醫改計劃同時遭到黨內右翼自由黨團(Freedom Caucus)和溫和派共和黨人的反對。保守共和黨人將這個法律草案輕蔑地叫做“奧巴馬醫療2.0”，認為在廢除奧巴馬醫保的遺毒方面缺乏決定性的舉措。特別是政府補貼私人購買保險的設計，將會擴大政府的財政赤字，與奧巴馬政府沒有本質的區別。另一方面，包括俄亥俄州州長和眾多溫和派議員在內的眾多重量級共和黨官員擔心在廢除奧巴馬醫療的道路上走得過遠會嚴重影響在搖擺州的支持率。現有的醫保改革方案無法讓兩方滿意，而向其中一方妥協會導致另一方更強烈的不滿。盡管法案在最后階段共和黨領袖戲劇性地加入比如產后婦女獲得醫療服務條件等條款的修正案，試圖彌合分歧，但是共和黨的各方立場相左，雙方都拒絕妥協，法案投票只好無疾而終。

比共和黨內分歧更加嚴重的是美國國內的政見兩極分化。政治家出于短期選舉獲勝的考慮很容易通過抹黑反對者獲得鐵桿選民的支持。如果雙方都采取這種策略，長期來看會導致左派選民向趨向于自由化，右派選民則更加保守。自從奧巴馬醫療通過以來，超過60%的民主黨選民支持奧巴馬醫保，只有不到20%的共和黨選民支持。

一個法案的通過需要凝聚社會各界的共識，如果政治家繼續操縱民眾的觀點分裂，那么在可預見的未來很難有建設性的議案能夠獲得通過。共和黨與民主黨的立法合作也會成為不切實際的幻想。

啟示三：意識形態掛帥難成功

從近三個月共和黨快馬加鞭的立法進程來看，黨內缺乏綱領性的文件，有的只是一些空洞的口號。從共和黨衛生領域最高長官的言論中可以看到，他在激烈批評現有的醫療政策以外并沒有富于創新性的公共政策議案。共和黨出于黨派傳統價值觀的局限，推動以”減包袱“為特征的政府開支縮減，倡導以市場手段激勵私營領域創新和充分競爭，鼓勵保險公司跨州售賣保險計劃。這些出自本黨意識形態而非現實需要的政策因為不顧醫療領域的現實基礎而完全缺乏實施的條件。近20年來，美國醫療領域，包括醫院、保險集團、醫生集團以及制藥公司都加快了兼并和整合的力度，因此，充分競爭無從談起。另外，聯邦政府層出不窮的監管措施，盡管在一定程度上保證了醫療的安全有效性，但是無形中增加了經營成本，降低了效率。

全盤市場化既不能充分增加分配效率，更無法解決社會公正和公平性的問題。特朗普在過去幾周的舉動徹底做實了他是一個“政治素人”的猜測。當支持率降至低谷的特朗普，急切地需要通過醫療法案兌現他在選舉中的承諾，所以使用非常強硬的手段敲打不合作的共和黨議員。由于美國政治松散的組織形式，議員更容易屈從于選區選民的意志而不會服從黨內大佬的決議，因此，他在時機遠未成熟的時倉促向媒體公開舉行投票，失敗幾乎是必然之事。

啟示四：損失厭惡是巨大阻力

行為經濟學告訴我們，人們厭惡失去已有的甚至于超過得到尚沒有的東西。簡單地說，獲得兩美元的喜悅才基本等同于失去一美元的遺憾。因此，要從已經獲得醫療福利的低收入人群手中剝奪醫療福利將會是非常困難的事，在極端條件下等于政治自殺。

奧巴馬醫療將一千多萬人納入到保險計劃中，要讓已經從聯邦醫療補助擴大計劃當中受益的低收入人群、育齡婦女和兒童再次失去醫療保險，將會是共和黨的政治災難。國會預算辦公室估計特朗普醫改一旦實施，將會有2400萬人失去醫療保險。顯然，得到減稅福利的中產階級民主黨選民人群不一定會改選共和黨，但是利益受損的低收入選民幾乎肯定會轉投民主黨的陣營。

要推進不受歡迎但是具有長遠政治好處的政策，政治家需要“壯士斷腕”的決心。歷史上，奧巴馬為了推動不受民眾歡迎的奧巴馬醫療幾乎耗盡了他所有的政治資產。7年前的3月，當法案在國會通過時，沒有一個共和黨議員投贊成票。隨之到來的選民暴動使民主黨在中期選舉中立即失去了多數席位，大量的民主黨政治家因為該醫療法案的贊成投票在本州失掉了選舉。但是當醫療法案一旦鋪開，人們享受到福利的甜頭，厭惡失去的心理將會成為抵制改革的阻力。

這點對于快速鋪開醫療保障的發展中國家有特別的借鑒意義。醫療服務改善健康是一個需要長期投入而見效緩慢的領域，出于政治上的動機在短時間內增加投入往往無法在經濟下行時維持。習慣醫保資金高速增長的病人和醫療機構不能快速轉變運營方式，隨之帶來的醫保資金短缺以及衛生機構經營狀況不佳可能會造成嚴重的社會信任和公共治理危機。

總結：

醫療費用的攀升是一個世界性的現象，醫改也是一個世界性的難題。如果只是隔岸觀火地嘲笑他國政治家的短視和松散的政黨組織形式，那么就不能從共和黨的立法失敗中得到寶貴的經驗。

醫療改革有其特殊性，是調和各方立場沖突兼具妥協獲得共識的過程，絕不可能一蹴而就，也不會因為某項法令的通過而一夜之間發生根本性的變化。正如諺語所說：“永遠存在一種簡單有效且看似可行的方案，唯一美中不足的是這個方案是錯的”。（周吉芳）

(本文作者為美國伊利諾伊大學芝加哥分校藥物經濟學研究者)