去過首都兒研所的朋友除了對(duì)于壯觀的人山人海的排隊(duì)景象記憶深刻外，還有的就是對(duì)于取藥和掛號(hào)處：每張?zhí)幏街荒荛_5支“膚樂霜”的規(guī)定記憶深刻，由于效期只有1年，通常買到手里已經(jīng)過了4~5個(gè)月，所以每個(gè)2~3個(gè)月就要趕上出差的機(jī)會(huì)去北京首都兒科研究所去開上5支。雖然網(wǎng)上有代購(gòu)，但是真?zhèn)坞y辨，仿品眾多。

原來醫(yī)改看安徽、福建，隨著王賀勝調(diào)任中央醫(yī)改辦副主任后，天津醫(yī)改動(dòng)向逐漸成為國(guó)家醫(yī)改的風(fēng)向標(biāo)。

在2017版國(guó)家醫(yī)保目錄剛剛落地后不足一個(gè)月，天津出臺(tái)的647種醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，釋放出了一個(gè)重要的信號(hào)。

熟悉天津醫(yī)療市場(chǎng)的朋友都知道：醫(yī)保異名庫(kù)，難住了多少制藥企業(yè)。熟悉這個(gè)制度的醫(yī)藥界同道都有感覺：這個(gè)制度，在幾年前儼然有了醫(yī)保支付價(jià)的雛形。

在福建瘋狂的醫(yī)保支付價(jià)出臺(tái)前，天津的醫(yī)保2017年1月4日悄然出臺(tái)了急搶救藥的議價(jià)結(jié)果，在這個(gè)結(jié)果中，對(duì)于臨床確實(shí)急需緊缺的治療藥物，醫(yī)保支付價(jià)格都有了很大程度的提高，特別是對(duì)于急救藥物的緊缺程度，比如年初發(fā)生斷貨的：魚精蛋白注射液，支付價(jià)格從9.16，提高到了50元。

這樣的結(jié)果充分打破了一個(gè)怪圈：有療效的治療藥品越招標(biāo)越降價(jià)，越降價(jià)越?jīng)]有利潤(rùn)，企業(yè)越不愿意生產(chǎn)的怪圈。

只有一個(gè)產(chǎn)業(yè)有了正常的利潤(rùn)，才能成為一個(gè)可以發(fā)展的行業(yè)。所以除了通過招投標(biāo)的方式合理的壓掉水分之外，對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)還需要從從經(jīng)濟(jì)杠桿上給予支持。

產(chǎn)品優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，才符合國(guó)家“供給側(cè)”改革的產(chǎn)業(yè)調(diào)整需要。

天津此舉，要比瘋狂的福建，更符合發(fā)展市場(chǎng)規(guī)律。

對(duì)待高漲的藥價(jià)，除了優(yōu)化招標(biāo)環(huán)節(jié)外，還需要撥亂反正，市場(chǎng)上真正需要的有治療意義的藥品保證供應(yīng)了，企業(yè)有合理的利潤(rùn)了，那些可用可不用的輔助藥品才會(huì)真正被邊緣化。畢竟對(duì)于醫(yī)生來說，療效才是最重要的考慮因素。

而前天出臺(tái)的院內(nèi)制劑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不亞于一聲驚雷，給全體醫(yī)藥人開了另一扇門。

原先的院內(nèi)制劑存在的問題：

1、只能在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)處方使用，患者購(gòu)買不易。

2、產(chǎn)量較低，生產(chǎn)成本高，由于長(zhǎng)期缺乏調(diào)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致零售價(jià)格較低，很多醫(yī)院基本上是虧本在生產(chǎn)。很多患者無法醫(yī)保報(bào)銷。這些都限制了原來院內(nèi)制劑的使用。

3、原先國(guó)內(nèi)的很多藥品特別是中成藥，都是從院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化正式的藥品文號(hào)。例如，用于冠心病心絞痛治療的“寬胸氣霧劑”就是源自北京西苑醫(yī)院的院內(nèi)制劑“寬胸丸”。國(guó)家2006年后審批新藥嚴(yán)格，審批困難，現(xiàn)有的院內(nèi)制劑又難以形成規(guī)模效應(yīng)，知識(shí)的價(jià)值難以體現(xiàn)。嚴(yán)重挫傷了醫(yī)生研發(fā)新藥的的積極性。

▍本次醫(yī)改改變?nèi)缦拢?/P>

1、分級(jí)診療的推行，醫(yī)院開始集團(tuán)化，在上級(jí)醫(yī)院治療、在下級(jí)醫(yī)院康復(fù)，那么院內(nèi)制劑不限于一家醫(yī)院來處方，在整個(gè)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)使用。很可能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院都可以使用原先在大醫(yī)院才能處方的優(yōu)質(zhì)的院內(nèi)制劑藥品。

2、原先虧本院內(nèi)制劑，現(xiàn)在出臺(tái)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，一方面合理的漲價(jià)，讓醫(yī)院有積極性生產(chǎn)院內(nèi)制劑，另一方面院內(nèi)制劑可以廣泛性報(bào)銷（社區(qū)醫(yī)院也可以報(bào)銷）使民眾受益。如果2年后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保漫游，外地患者是否在天津本地處方院內(nèi)制劑，也可以報(bào)銷？

市場(chǎng)越大、生產(chǎn)規(guī)模越大、成本越低。醫(yī)院制劑進(jìn)入良性發(fā)展的道路

3、院內(nèi)制劑的支持應(yīng)用，為醫(yī)生的科研研發(fā)新藥提供了動(dòng)力。即使不能報(bào)批號(hào)，那么做一個(gè)有格調(diào)的院內(nèi)制劑也是一個(gè)很好的選擇。而企業(yè)來說篩選新產(chǎn)品也可以轉(zhuǎn)向成功的院內(nèi)制劑，降低了研發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值進(jìn)一步得到釋放。

試想一個(gè)院內(nèi)制劑可以年銷售千萬，如果真的開發(fā)上市，那么幾乎會(huì)是穩(wěn)賺不賠的生意。

4、從醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)考慮。費(fèi)零差率后如何增加醫(yī)院的合法收入，變成每個(gè)院長(zhǎng)最關(guān)注的問題，那么院內(nèi)制劑會(huì)不會(huì)成為地方性科研型醫(yī)院的另一個(gè)收入來源。

5、MAH后，藥品代加工產(chǎn)業(yè)發(fā)展，受益的是大型制藥企業(yè)；醫(yī)院制劑的需求擴(kuò)大，對(duì)于專注于精益化生產(chǎn)的區(qū)域性中小型制藥企業(yè)的轉(zhuǎn)型提供了機(jī)會(huì)。

▍當(dāng)然也有不好的消息：

1、沒有進(jìn)入2017版國(guó)家醫(yī)保的目錄的廠家，本想布局省級(jí)目錄增補(bǔ)。怎奈半路殺出程咬金。現(xiàn)有情況下，除了增補(bǔ)醫(yī)保目錄外，各省必定要跟進(jìn)院內(nèi)制劑的醫(yī)保目錄增補(bǔ)和落地。各大醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和專家勢(shì)必力挺本地的醫(yī)院制劑納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，而醫(yī)保資金的規(guī)模又不可能無限制的擴(kuò)大。各省乙類目錄15%的增補(bǔ)份額本就競(jìng)爭(zhēng)激烈，進(jìn)入后。支付比例降低（尤其是中成藥）企業(yè)盈利狀況堪憂。

2、配方顆粒企業(yè)。中醫(yī)本就有傳方不傳量的傳統(tǒng)。原先中藥方劑配方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)是乏力的，也沒有經(jīng)濟(jì)利益的保護(hù)動(dòng)力，而現(xiàn)在情況下，有個(gè)人獨(dú)特方劑的醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)更愿意通過開發(fā)院內(nèi)制劑，來把自己辛苦搜集的方子傳承下去。而不是把辛苦的方子做成顆粒的配比表，毫無保留的被各家配發(fā)顆粒企業(yè)使用下去。